Solicitud de consulta de síndromes mielodisplásicos e insuficiencia de la médula ósea

Estimado proveedor:

Gracias por contactar al St. Jude Children's Research Hospital. Nuestra misión es mejorar las curas y medios de prevención para las enfermedades pediátricas catastróficas mediante la investigación y el tratamiento sin importar la raza, religión o la capacidad de pagar por parte de la familia del paciente. Sus solicitudes de consulta nos permiten cumplir esta misión.

Siga estas instrucciones para asegurar que su caso es elegible para consultas por parte de nuestro equipo BMF/MDS interdisciplinar.

• Este formulario cumple con la HIPAA.
• Tenga lista la siguiente información: información del paciente, problemas médicos anteriores, proceso de pruebas, tratamiento y evolución de la enfermedad.
• Cargue los informes (es decir, informes genéticos y patológicos, hemograma completo, nota clínica reciente), o alternativamente use el correo electrónico (BMFReferrals@stjude.org) o envíe un fax clínico (901-595-1568).
• Complete el formulario y haga clic en "Submit" (Enviar). Recibirá un correo electrónico de confirmación. Si necesita modificar su envío después, puede enviar un correo electrónico BMFReferrals@stjude.org y lo ayudaremos.

No se aceptarán para consulta casos incompletos. Los artículos marcados con “*” son obligatorios.

Ingrese su dirección de correo electrónico para comenzar el proceso de envío.